內(nèi)容提要
·冠心病的定義、病因，發(fā)病機(jī)制及分型
·冠心病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查
·冠心病的治療原則
·病史簡(jiǎn)介
·冠心病的護(hù)理診斷（★）
·健康宣教（★）
冠心病的定義、病因、發(fā)病機(jī)制及分型
1、定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。
2、病因：分為可改變控制的因素（包括：糖尿病、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙酗酒、精神緊張壓力大、飲食口味重）和不可改變因素（遺傳、性別、年齡）。
3、發(fā)病機(jī)制：冠狀動(dòng)脈狹窄——心肌血氧供需矛盾——心肌血氧供應(yīng)暫時(shí)減少或持續(xù)減少1h以上——心絞痛/心肌梗死。
4、分型：
a 無(wú)癥狀型：無(wú)痛性心肌缺血；
b 心絞痛型：包括穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛；
c 心肌梗死型：包括非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死；
d 缺血性心肌病型：缺血性心肌?。?/span>
e 猝死型：猝死。
冠心病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查：
1、臨床表現(xiàn)：
心絞痛： 心前區(qū)或胸骨后有悶痛、壓榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油3～5分鐘后迅速緩解
心肌梗死： 心前區(qū)疼痛癥狀更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，硝酸甘油不能緩解。
全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，白細(xì)胞增高
胃腸道癥狀：常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛
體征：心律失常、低血壓、休克、心力衰竭
2、輔助檢查：
心電圖：靜息心電圖、發(fā)作時(shí)心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)；未發(fā)作時(shí):心電圖正常，但也可有ST段和T波的異常及陳舊性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)；發(fā)作時(shí):以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，可有ST段壓低有T波低平或倒置。假性正?；ㄖ匾獧z查手段）
動(dòng)態(tài)心電圖：ST段水平或下斜壓低>1mm；
ST段改變持續(xù)>1min、間隔>1min；
ST段原壓低的則需在原有基礎(chǔ)上再壓低（無(wú)創(chuàng)，方便，患者容易接受）；
多排探測(cè)器螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像：
放射性核素檢查：
冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG) ：
定義： 是利用導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈解剖進(jìn)行放射影像學(xué)檢查的一種介入性診斷技術(shù)。是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
目的： 檢查全部冠狀動(dòng)脈的動(dòng)脈分布、解剖及功能病理學(xué)（動(dòng)脈粥樣硬化、血栓、先天畸形及冠脈痙攣)，對(duì)病變部位、范圍、嚴(yán)重程度等作出明確診斷，決定治療方案（介入、手術(shù)或內(nèi)科治療），還可以判斷治療效果。
適應(yīng)癥：
（1）對(duì)藥物治療心絞痛仍較嚴(yán)重者，明確動(dòng)脈病變情況以及考慮介入性治療或旁路移植手 術(shù)。
（2）胸痛似心絞痛而不確診者。
（3）中老年人心臟較大、心力衰竭、心律失常，疑有冠心病而無(wú)創(chuàng)檢查不能確診者。
禁忌癥：
（1）感染。
（2）碘過(guò)敏或造影劑過(guò)敏。
（3）嚴(yán)重的心功能不全。
（4）嚴(yán)重的肝腎功能不全。
（5）出血性疾病如出血和凝血功能障礙者。
冠心病的治療原則：
1、藥物治療：硝酸酯制劑、抗血小板藥物、 β受體阻滯劑、調(diào)整血脂藥、
中成藥。
2、外科治療
3、運(yùn)動(dòng)鍛煉療法
4、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI)：是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)等。
冠心病介入治療的過(guò)程：
第一步:用一根導(dǎo)管作為向血管內(nèi)注入造影劑的通道；
第二步:用球囊導(dǎo)管使冠狀動(dòng)脈腔擴(kuò)大,使血流改善；
第三步:通過(guò)球囊導(dǎo)管置入血管 內(nèi)充盈球囊使支架擴(kuò)張,直至其撐開(kāi)血管壁；
第四步:一旦球囊減壓并撤出導(dǎo)管,支架將永遠(yuǎn)留在病變血管處,以保證血管通暢, 增加了心肌供血。
冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前的護(hù)理：
1、向患者講明手術(shù)的過(guò)程、危險(xiǎn)性、可能的并發(fā)癥及處理措施；
2、擬行橈動(dòng)脈穿刺者，穿刺多選擇右側(cè)，因此盡量在左側(cè)打 留置針，并避開(kāi)左側(cè)橈動(dòng)脈處；
3、進(jìn)入介入室前，給病人檢測(cè)生命體征并記錄護(hù)理記錄單，囑病人排空膀胱；
4、指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上大小便，術(shù)前進(jìn)食少量易消化飲食，不可過(guò)飽；準(zhǔn)備兩袋食用鹽（代替沙袋），詢問(wèn)患者有無(wú)碘過(guò)敏史。（做碘過(guò)敏試驗(yàn)）；
5、備皮：會(huì)陰部，兩側(cè)腹股溝及雙上肢腕關(guān)節(jié)上10cm；
6、藥物準(zhǔn)備：術(shù)前三天口服氯吡格雷，阿司匹林。）
冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的基本護(hù)理：
1、介入手術(shù)的患者回到病房后要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率；
2、植入支架者，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物至少12個(gè)月（阿司匹林100~325mg，每次1次；氯吡格雷75mg，每日1次,之后阿司匹林長(zhǎng)期服用，定期檢測(cè)血小板的數(shù)目、凝聚功能及有無(wú)消化道出血等情況；
3、術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水：行冠脈造影及PCI術(shù)后，患者應(yīng)盡快排出造影劑，因?yàn)樵煊皠┦峭ㄟ^(guò)腎臟排出，所以術(shù)后患者應(yīng)該適當(dāng)?shù)亩囡嬎?，一般要求達(dá)3000ml以上，術(shù)后4小時(shí)內(nèi)應(yīng)排尿800ml；
4、術(shù)后飲食：患者返回病房后先飲水，再進(jìn)食少量流食）
簡(jiǎn)要病史：
馮**，女，63歲，漢族，農(nóng)民，文化程度小學(xué)、身高**cm，體重**kg、大小便正常，因反復(fù)心慌，胸悶4年余，再發(fā)伴活動(dòng)后胸痛一月余入院；初步診斷：冠心病
現(xiàn)病史：患者主訴：因反復(fù)心慌，胸悶4年余，再發(fā)伴活動(dòng)后胸痛一月余入院。
患者約四年前在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心慌,胸悶，活動(dòng)后加重，癥狀反復(fù)發(fā)作，偶伴有胸痛，常在活動(dòng)后發(fā)作 。約一月前在無(wú)明顯誘因下再發(fā)心慌，胸悶，胸痛，活動(dòng)后加重，針刺樣胸痛，持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，休息后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后胸痛頻換發(fā)作，在家口服阿司匹林，辛伐他汀，心寶丸等藥物癥，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治，今來(lái)我院，收住我科。病程中患者無(wú)發(fā)熱，咳嗽 ，咳痰，無(wú)口干，多飲，多尿，無(wú)腹痛，腹脹，腹瀉，食欲及睡眠一般，大小便自解，體重?zé)o明顯改變。
既往史：冠心病病史4余年，竇性心動(dòng)過(guò)緩30年余，高血壓病史2年余，乳腺癌術(shù)后8年余。
個(gè)人史：生于本地，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)吸煙飲酒史。
婚姻生育家族史：已婚。愛(ài)人及孩子均在，否認(rèn)家族史。
社會(huì)心理史：患者缺乏有關(guān)心臟病介入治療的知識(shí)，擔(dān)心術(shù)后出現(xiàn)意外，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件良好，不擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用。
心理狀態(tài)：無(wú)思想準(zhǔn)備，對(duì)病房環(huán)境、各種儀器的使用感到陌生，使患者感到緊張不安，擔(dān)心手術(shù)預(yù)后。
體格檢查：入院查體：體溫：36.3℃，脈搏：49次/分呼吸：20次/分，血壓：130/64mmHg。一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型偏胖面容正常，表情自如。自主體位。
輔助檢查：2017-12-27冠狀動(dòng)脈造影：LAD近中段小片狀鈣化斑塊致管腔輕度狹窄；
2017-12-26甘油三酯：1.8mmol/L ；
2017-12-26低密度膽固醇：3.13mmol/L ；
入院心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)緩，49次/分
診療計(jì)劃：完善血尿糞常規(guī)，住院生化，血脂一，心肌三聯(lián)，心臟彩超等檢查 ；監(jiān)控血壓，抗血小板聚集，調(diào)脂，改善心肌供血，抑酸護(hù)胃等對(duì)癥治療；動(dòng)態(tài)觀察 Observation：
心電圖、生命體征；告知病情：隨時(shí)有心律失常、心衰等可能；支持營(yíng)養(yǎng) Support and nutrition：
休息，避免用力，合理飲食。
冠心病的護(hù)理診斷：
1、護(hù)理診斷：心輸出量減少 與心功能下降有關(guān)；
護(hù)理目標(biāo)：病人床上 無(wú)不適感 ，生命體征基本正常。
護(hù)理措施：
a 保持病室安靜，注意保暖，可取半坐臥位或高枕臥位休息；
b 飲食上要控制鈉鹽的攝入，宜低脂，高纖維，少量多餐；
d 必要時(shí)吸氧；
e 按醫(yī)囑給予，擴(kuò)血管（欣康）、抗血小板凝聚（阿司匹林）等藥物對(duì)癥治療；
f 病情觀察：心率，心律，尿量變化等，及藥物的作用和副作用。
護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在床上活動(dòng)無(wú)不適主訴，24小時(shí)尿量基本正常。
2、護(hù)理診斷：疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)
護(hù)理目標(biāo)：病人自述疼痛逐漸減輕，舒適感增加。
護(hù)理措施：生活護(hù)理及心理護(hù)理。
a 立即停止活動(dòng)、安靜休息；
b 心理護(hù)理；多與患者溝通，緩解其緊張情緒：
c 用藥護(hù)理：服用心寶丸，阿司匹林，辛伐他汀，必要 時(shí)給予適量鎮(zhèn)靜藥物；
d 減少或避免誘因：過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、吸煙、便秘等等；
e 飲食護(hù)理：給予高維生素、低熱量、低膽固醇、適量蛋白質(zhì)、易消化飲食。
護(hù)理評(píng)價(jià)：病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治療。
3、護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)
護(hù)理目標(biāo)：對(duì)疾病有一定的認(rèn)識(shí)，能夠配合治療護(hù)理。
護(hù)理措施：
a 向患者解釋疾病產(chǎn)生的原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)在的治療水平；
b 解釋常用藥物的作用及副作用；
c 各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作；
d 經(jīng)常與病人交換對(duì)疾病的看法；
護(hù)理評(píng)價(jià)：對(duì)疾病及相關(guān)知識(shí)有一定的認(rèn)識(shí)。
4、護(hù)理診斷: 焦慮: 與擔(dān)心疾病術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后修復(fù)有關(guān)
護(hù)理目標(biāo)：病人焦慮情緒明顯得到好轉(zhuǎn)，對(duì)疾病的預(yù)后有信心。
護(hù)理措施：
a 評(píng)估患者焦慮的原因，及程度；
b 向患者做好入院宣教，及疾病相關(guān)知識(shí)介紹，講解配合治療及護(hù)理的必要性等；
c 多與患者交流，給予心理安慰，請(qǐng)康復(fù)病友做現(xiàn)身說(shuō) 法，鼓勵(lì)；
d 鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒；
e 合理安排護(hù)理操作的時(shí)間，以減少對(duì)病人的打擾；
f 必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。
護(hù)理評(píng)價(jià)：患者 焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護(hù)理。
健康宣教
1、藥物處方：
a 阿司匹林：為抗血小板聚集藥物，能夠有效防栓抗栓，為預(yù)防心腦血管疾病的首選藥物；
b 他汀類藥物：能夠穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊，減少心梗、卒中、心血管病死亡率和總死亡 率。（阿托伐他?。?；
c 氯吡格雷：同為抗血小板聚集藥物，與阿司匹林聯(lián)用可增強(qiáng)抗血小板聚集作用；
d β –受體阻滯劑：可減少心肌耗氧量，消除心律失常，減少心肌梗死和猝死，延遲心力衰竭患者的 生命時(shí)間。（美托洛爾）；
e 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)：用于各種程度的高血壓病，為首選藥物。（卡托普利）。
2、營(yíng)養(yǎng)處方：
a 控制總熱量，飯吃八分飽，維持正常的體重；
b 限制高脂肪、高膽固醇食物；
c 攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)，尤其是富含精氨基酸的食物；
d 飲宜清淡食、低鹽；
e 需多吃一些保護(hù)性食品，如：洋蔥、大蒜、 木耳、海帶等。
3、運(yùn)動(dòng)處方：
a 一般冠心病病人術(shù)后24H即可下床活動(dòng)，3-4天后即可出院，但出現(xiàn)心力衰竭等并發(fā)癥時(shí)需5-10天 再下床。
b 經(jīng)手臂橈動(dòng)脈手術(shù)者要避免上肢過(guò)度彎曲、提重物等動(dòng)作；
c 出院后一月內(nèi)各種動(dòng)作活動(dòng)要輕，行走要緩，避免動(dòng)作過(guò)大；
d 運(yùn)動(dòng)中常見(jiàn)誤區(qū)：晨練過(guò)早、飯后運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)劇烈、體感不適強(qiáng)行運(yùn)動(dòng)、隨意增加運(yùn)動(dòng)量。
4、心理處方：
a 養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，保證睡眠質(zhì)量，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有助于預(yù)防及改善焦慮；
b 每天冥想10-15分鐘或在情緒低落時(shí)深呼吸30秒；
c 感恩練習(xí)，花5分鐘記錄下每天應(yīng)該感謝的5 件事，無(wú)論大小；
d 樹(shù)立對(duì)疾病正確的認(rèn)識(shí)，學(xué)會(huì)放松、培養(yǎng)自己寬廣的胸懷；
e 培養(yǎng)自己的興趣愛(ài)好，如閱讀、聽(tīng)廣播，聽(tīng)音樂(lè)。
5、心臟病家庭急救和自救方法：
（1）家庭急救（心肺復(fù)蘇）：首選判斷現(xiàn)場(chǎng)周?chē)h(huán)境是否安全、患者是否昏迷、呼吸是否停止；確定 患者昏迷后立即呼救，使患者仰臥，解開(kāi)其上衣，開(kāi)始徒手心肺復(fù)蘇：
a 按壓部位：胸骨中下三分之一交界處；
b 按壓深度：5-6cm；
c 按壓頻率：100-120次/分；
d 按壓方法：雙手交叉、手掌重疊、雙上肢伸直，與患者的胸壁垂直，按壓與人工呼吸比為30:2
e 開(kāi)放氣道：患者仰臥在堅(jiān)實(shí)的平面上；
f 口對(duì)口口唇人工呼吸：吹氣使患者胸廓隆起，連續(xù)吹兩次。
按壓期間觀察患者面色、口唇紅潤(rùn)，自主呼吸及大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，眼球能活動(dòng)說(shuō)明復(fù)蘇成功。
(2) 家庭自救：患者應(yīng)隨身攜帶急救藥物，如阿司匹林、硝酸甘油、速效救心丸等。當(dāng)出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短等癥狀時(shí)，立即停止活動(dòng)，坐位或臥床休息，立即嚼服阿司匹林、舌下含服硝酸甘油或口服速效救心丸。癥狀一般在3-5分鐘緩解，如不緩解，可反復(fù)服用2次。若服藥效果不佳，應(yīng)立即到附近醫(yī)院救治。
6、冠心病危險(xiǎn)因素指標(biāo)防控：
a 血壓：血壓＜140/90mmHg；減肥、低鈉飲食及規(guī)律運(yùn)動(dòng)，合并高血壓者堅(jiān)持藥物治療。
b 血糖：正?？崭寡牵?.0mmol/L，低糖飲食，定期血糖監(jiān)測(cè)
c 血脂：低密度脂蛋白膽固醇＜ 1.8mmol/L；低脂飲食，加強(qiáng)鍛煉。
d 體重：體重＜ 60kg；
e 運(yùn)動(dòng)：根據(jù)心功能情況做力所能及的活動(dòng)，每周3-5天，每天30min；
（心內(nèi)科袁春雪）