各位老師好我是骨科護士周穎，今天我想與大家共同學(xué)習(xí)一下我們骨科的?？萍膊◇x骨骨折的護理查房，請大家多多指導(dǎo)。謝謝大家！
髕骨
髕骨為全身最大的籽骨，為三角形，位于膝關(guān)節(jié)的前方，它上寬下尖，前面粗糙，股四頭肌完全將其包藏，后面光滑的軟骨面與股骨關(guān)節(jié)面相吻，構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)。股四頭肌通過髕骨向下延伸演變成髕韌帶，抵止于脛骨關(guān)節(jié)。它加強了股四頭肌伸膝的力量，且防止過度屈曲時股骨踝向前滑脫而起到穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。
作用
1伸膝作用2增強肌力3保護膝關(guān)節(jié)
髕骨骨折：是指直接或間接暴力造成的以髕骨局部腫脹、疼痛、膝關(guān)節(jié)不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮膚擦傷為主要表現(xiàn)的骨折。髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占全身骨折的2.7%。
臨床表現(xiàn)
多見于30-50歲的青壯年，有暴力外傷史橫形骨折有明顯的橫形凹陷，兩塊骨可上下推動。超過6小時，腫脹明顯，髕骨外形模糊。X線檢查可明確骨折的類型和移位程度。
病因
間接暴力：如跌倒或跳下時輕度屈膝位突然站立著地由于股四頭肌猛烈收縮，牽拉髕骨向上，而髕韌帶固定髕骨下部，股骨髁向前頂壓髕骨而形成支點，三種力量同時作用于髕骨而造成橫骨折，常有明顯的分離移位，并伴有髕前腱膜、關(guān)節(jié)囊與髕旁腱膜破裂以及關(guān)節(jié)水腫。
直接暴力：直接暴力如撞傷、踢傷常引起髕骨粉碎性骨折，很少有腱膜破裂，分離移位亦較輕。
分型 按移位分為移位的程度：移位和無移位：骨折端無移位。按骨折線走行方向分為橫骨折，粉碎骨折，縱行骨折和髕骨邊緣骨折。
根據(jù)骨折線的方向和骨折機制分型。
橫形骨折：包括斜形骨折，約占所有髕骨骨折的2/3，為膝關(guān)節(jié)屈曲位時股四頭肌強力收縮所致。 粉碎性骨折：約占所有髕骨骨折的1/3，主要為直接暴力所致。 縱行骨折：少見，骨折線多在外側(cè)。撕脫骨折：較少見，多在髕骨下極，不涉及關(guān)節(jié)面。
治療
非手術(shù)治療：打長腿石膏托或管型石膏。適用于無移位型髕骨骨折，或移位骨折分離≤2mm 關(guān)節(jié)面不平≤1mm，不需要手法復(fù)位，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，包扎，用長腿石膏托或管型固定患肢于伸直位3~4周。手術(shù)治療：適用于移位大于2~3mm、關(guān)節(jié)面不平整、合并伸肌支持帶撕裂的骨折，以及開放性骨折。
切開復(fù)位內(nèi)固定有以下幾種。
a.鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定：用鋼絲沿髕骨周圍軟組織進行環(huán)扎固定。鋼絲固定加螺絲釘。
b.張力帶內(nèi)固定：將鋼絲置于髕骨張力側(cè)，使之在承受功能負(fù)荷時，由于肌肉收縮，使張力變成動力，在產(chǎn)生斷端間軸向加壓的同時不產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)力，有利于固定的穩(wěn)定，起到促進骨折愈合的作
c. 形狀記憶整復(fù)器（NT-聚髕器）內(nèi)固定：對于粉碎性及冠狀位髕骨骨折，可應(yīng)用鎳鈦聚髕器固定。根據(jù)髕骨不同的粉碎情況，可以選擇合適型號的內(nèi)聚髕器，使周緣的爪支十分準(zhǔn)確的攏住粉碎的骨折塊，無須附加任何其他輔助固定輔助檢查
用。
d. 髕骨部分切除術(shù)：髕骨嚴(yán)重粉碎，不能復(fù)位的部分，可進行切除，同時修補損傷的韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱等軟組織。
e. 髕骨全切除術(shù)：髕骨嚴(yán)重粉碎、移位，陳舊性骨折畸形愈合或不愈合，合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或老年患者合并膝關(guān)節(jié)疾患時，可行髕骨切除術(shù)。
病例簡介
患者趙**，29床，女，66歲。
患者主訴：摔倒后右膝腫痛伴活動受限5小時余。 患者5小時前因摔倒，右膝著地，致右膝疼痛明顯，腫痛，伴活動受限，不能站立行走。無昏迷、嘔吐，能回憶受傷經(jīng)過，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，X片示右髕骨粉碎性骨折，分離移位。為了進一步治療，于2018年1月27號收住我科。診斷是“右髕骨粉碎性骨折”入院后積極完善相關(guān)術(shù)前檢查于2018年1月29日在腰硬聯(lián)合麻醉下行右髕骨粉碎性骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后手術(shù)切口無滲出，石膏外固定松緊適宜，患肢末梢血運及感覺良好?，F(xiàn)患者術(shù)后第9天，生命體征平穩(wěn)，傷口敷料清潔干燥，患者末梢血運良好，二便正常。入院后自理能力評分為45分疼痛評分為3分。
既往史:既往有高血壓病史2年。否認(rèn)有“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)有“糖尿病、心臟病”病史，否認(rèn)其他外傷史，無藥物過敏史，否認(rèn)有輸血史，預(yù)防接種隨社會。
體格檢查
T:36.6℃ P:80次/分 R19次/分BP:164/98 mmHg
神清，右膝部腫脹畸形，皮下淤紫明顯，壓痛陽性，浮髕試驗陽性，可及骨擦感，右膝關(guān)節(jié)活動受限，患肢末梢血運及感覺存在。
輔助檢查
右膝X線示: 右髕骨骨質(zhì)碎裂，斷端明顯分離移位，；余右膝關(guān)節(jié)諸骨未見明顯骨折征象；關(guān)節(jié)對合良好。
心電圖示:1 竇性心律 2 T波變化
頭顱、胸部、肝膽胰脾CT示：腦部考慮缺血性改變，老年性腦改變；支氣管炎性改變;主動脈及冠狀動脈粥樣硬化;脾包膜下鈣化；左腎髓樣脂肪瘤可能；其他未見明顯異常（以上問題已咨詢相應(yīng)科室，沒有特殊處理對手術(shù)影響不大）
診斷
1 右髕骨粉碎性骨折 2 高血壓病
術(shù)前的護理診斷及護理措施
疼痛:與骨折有關(guān)
預(yù)期目標(biāo):患肢24小時內(nèi)疼痛減輕.
護理措施(1)評估患者疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間。給以精神安慰，抬高患肢觀察患肢的末梢血運。疼痛評分為3分。
（2）分散注意力，使肌肉放松。
（3）提供舒適的環(huán)境，減少外界刺激。
（4）早期膝關(guān)節(jié)持續(xù)冰敷，消腫、鎮(zhèn)痛；必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。
護理評估：疼痛較前減輕。
焦慮:與陌生壞境、擔(dān)心疾病預(yù)后以及手術(shù)效果等有關(guān)。
預(yù)期目標(biāo)：患者能夠了解手術(shù)的過程，術(shù)中配合以及手術(shù)效果，熟悉醫(yī)院壞境，配合治療護理。
護理措施
（1）熱情接待患者向其介紹住院環(huán)境，同室病友，消除陌生感。
（2）主動與患者交談，了解其心理狀態(tài)，焦慮原因，有針對的進行心理疏導(dǎo)。
（3）介紹主治醫(yī)生的技術(shù)水平及成功案例，介紹手術(shù)的相關(guān)事宜，鼓勵其戰(zhàn)勝疾病的信心。
護理評估：適應(yīng)住院環(huán)境，對手術(shù)充滿期待，積極治療。
知識缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識與石膏固定護理的知識有關(guān)。
預(yù)期目標(biāo)：患者了解疾病的相關(guān)知識，掌握石膏固定護理的全部內(nèi)容。
護理措施
（1）向患者介紹疾病的相關(guān)知識，使其有個簡單的了解，消除其顧慮。（2）向患者介紹石膏固定護理（注解），使其配合（3）向其講解深呼吸，有效咳痰的方法（4）向其術(shù)前準(zhǔn)備的意義和目的。（5）介紹手術(shù)的方式，時間，麻醉方式等。（6）指導(dǎo)禁食8小時禁飲4小時。（7）指導(dǎo)患者術(shù)前沐浴更衣，排空大小便，取下金屬飾品，假牙等。
護理評估：患者術(shù)前充分準(zhǔn)備，等待手術(shù)。
住院病歷回顧（術(shù)后）
1月29號·16：10在腰硬聯(lián)合麻下行右髕骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)。于17:25安返 ，術(shù)后神清切口敷料無滲出，右下肢石膏固定松緊適宜，抬高患者。予以抬高患肢、醫(yī)囑：防感染、鎮(zhèn)痛、補液監(jiān)測血壓，觀察患肢末梢血運等對癥治療。生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第一日，體溫正常，切口無滲出清潔干燥，石膏固定松緊適宜，抬高患肢。
術(shù)后護理診斷及措施
疼痛：與手術(shù)有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：疼痛得以緩解
（1）術(shù)后帶有靜脈鎮(zhèn)痛泵，疼痛尚能忍受，給予疼痛評分為3分，主要評估患者疼痛部位，性質(zhì)，程度，及持續(xù)時間。（2）指導(dǎo)患者深呼吸，分散注意力，全身肌肉放松，鼓勵患者說出自己的感受，給以精神安慰。（3）提高安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激。（4）必要時遵醫(yī)囑用藥并觀察用藥反應(yīng)。
護理評估：患者傷口疼痛緩解，較前舒適。
知識缺乏
（1）與不了解術(shù)后飲食功（2）不了解功能鍛煉有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：患者能夠掌握并演示責(zé)任護士教的知識。
護理措施
（1）鼓勵吃高蛋白、高熱量、高纖維，富含鈣質(zhì)的食物，如牛奶，蝦等。(2)鼓勵多飲水，每日飲水量達2500ml，以促進新陳代謝，防止泌尿系統(tǒng)感染。（3)指導(dǎo)患者多吃粗纖維食物，如韭菜，芹菜，青菜，香蕉等，防止便秘發(fā)生。
護理評估：患者體重未下降，大小便自如。
術(shù)后指導(dǎo)及鍛煉
第1天：可嘗試股四頭肌收縮練習(xí)，并進行踝泵練習(xí)；
第2~7天：增加臀肌主動收縮運動，主動股四頭肌、腘繩肌等長等張收縮練習(xí)。
第2周：，給予髕骨按摩，加強患肢主動鍛煉幅度及強度。
第3周：拄拐站立，從患肢不負(fù)重，逐漸過渡到部分負(fù)重、完全負(fù)重，并進行行走練習(xí)。
術(shù)后1、2、3周，要繼續(xù)練習(xí)踝泵及股四頭肌力量。
術(shù)后4周，根據(jù)X線檢查結(jié)果由醫(yī)生決定去除石膏開始關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，屈膝練習(xí)時在0°-60°的范圍，如有關(guān)節(jié)內(nèi)有明顯的發(fā)熱、發(fā)脹感，即刻冰敷20分鐘左右，并通知醫(yī)生。開始使用單拐，扶于健側(cè)行走，如關(guān)節(jié)無明顯不穩(wěn)，室內(nèi)行走可以脫拐。
術(shù)后5周，屈膝關(guān)節(jié)練習(xí)達60°。
術(shù)后6周，屈膝關(guān)節(jié)練習(xí)可達70°，完全脫拐行走。
術(shù)后7周，屈膝關(guān)節(jié)練習(xí)到80°。 術(shù)后8周，屈膝關(guān)節(jié)練習(xí)到90度。
術(shù)后9周，屈膝關(guān)節(jié)練習(xí)到100度。要保證以最快的速度恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動度。在功能恢復(fù)中，不能忽視肌肉力量、平衡能力、協(xié)調(diào)能力及日常生活能力的訓(xùn)練。
股四頭肌功能鍛煉
1.平臥于床上，雙下肢自然放松。
2.患側(cè)腳尖用力向上勾起，膝關(guān)節(jié)用力向下，整個患肢肌肉繃緊，堅持5-10秒鐘后放松。每天2-3次，每次15-30下。
3.或患肢腳尖用力向下壓，膝關(guān)節(jié)用力向下，整個患肢肌肉繃緊，堅持5-10秒鐘后放松。每天2-3次，每次15-30下。
踝泵運動
1.平臥于床上，踝關(guān)節(jié)下墊一軟枕。
2.慢慢地將腳尖向上勾起，堅持5-10秒鐘后放松。每天2-3次，每次15-30下。
3.再向遠伸使腳面繃直，堅持5-10秒鐘后放松。每天2-3次，每次15-30下。
4.由內(nèi)向外或由外向內(nèi)轉(zhuǎn)動您的踝關(guān)節(jié)，每天3-4次，每次3-5下。
潛在并發(fā)癥
創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（是髕骨骨折最常見的并發(fā)癥。創(chuàng)傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)面軟骨的損傷、殘留的“臺階”樣錯位畸形使髕骨關(guān)節(jié)負(fù)重紊亂，關(guān)節(jié)軟骨退變，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（術(shù)后盡量使骨折達到良好復(fù)位，保持關(guān)節(jié)軟骨面平整，術(shù)后正確地功能鍛煉，可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。
關(guān)節(jié)血腫
主要是手術(shù)止血不夠徹底、引流不暢造成。術(shù)中應(yīng)徹底止血，必要時留置引流。
內(nèi)固定鋼絲斷裂
是由功能鍛煉不當(dāng)或日常活動不當(dāng)引起，發(fā)生斷裂時應(yīng)重新手術(shù)。
膝關(guān)節(jié)僵硬
是由長時間石膏固定，未能配合功能鍛煉或功能鍛煉不到位引起，應(yīng)盡早進行股四頭肌收縮鍛煉、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)等，必要時手術(shù)松解。
護理評估
患者術(shù)后第9天，生命體征平穩(wěn)，傷口敷料清潔干燥，患者末梢血運良好。目前能基本掌握踝關(guān)節(jié)運動，股四頭肌運動，飲食正常，大小便通暢。目前為止未出現(xiàn)潛在并發(fā)癥，全身皮膚情況良好。
出院指導(dǎo)
1.術(shù)后恢復(fù)期應(yīng)進高熱量，高蛋白，營養(yǎng)豐富，含鈣量較高的飲食，禁油膩辛辣食物；以促進骨折早期愈合。進食富含纖維素的食物，多飲水，保持大便通暢。
2.保持心情愉快，勞逸適度。
3.出院后繼續(xù)加強患肢功能鍛煉，患肢避免劇烈運動，屈膝角度要循序漸進。
4.遵醫(yī)囑1個月3個月、6個月、1年復(fù)診。放置內(nèi)固定的患者證實骨折愈合良好后，可再次住院取出內(nèi)固定，一般為8個月至一年。
謝謝
（骨科 周穎）