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8月14日下午，我院普外科護(hù)理部組織，結(jié)合一例直腸癌根治術(shù)病例，開(kāi)展公開(kāi)護(hù)理查房活動(dòng)。該科護(hù)士龔坤主導(dǎo)查房，并開(kāi)展直腸癌診治護(hù)理的專題知識(shí)講座。該科護(hù)士邸維雪在查房過(guò)程中，配合龔坤，為大家進(jìn)行了病史匯報(bào)。該科副護(hù)士長(zhǎng)魏冬梅進(jìn)行造瘺口護(hù)理的講解。
該科主任徐斌、護(hù)理工作人員及外科系列護(hù)士長(zhǎng)、部分護(hù)理工作人員，院總護(hù)理部工作人員參與了此次活動(dòng)。
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同日，由該科醫(yī)生袁偉，護(hù)士李曼、江典平協(xié)同合作，成功開(kāi)展導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案的演練活動(dòng)。
(宣傳股 張綿林/圖）
直腸癌根治術(shù)的診治護(hù)理（文檔）
直腸癌：
指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結(jié)腸交界部的腫塊。腫塊表面高低不平，質(zhì)地堅(jiān)硬，由粘膜和粘膜下層發(fā)生，生長(zhǎng)迅速，容易轉(zhuǎn)移。直腸癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于胃癌，我國(guó)直腸癌發(fā)病率年齡在45歲左右，青年的發(fā)病率有增高趨勢(shì)。
病因：
飲食習(xí)慣：高脂肪、高蛋白、低纖維飲食有關(guān)。直腸慢性炎癥：如潰瘍性結(jié)腸炎、血蟲(chóng)病。直腸腺瘤癌變：以家族性腺瘤和絨毛腺瘤癌變率為高，遺傳因素。
病理和分型：
直腸癌多發(fā)生在腹膜反折以下的直腸壺腹部
一、大體分型：
1、腫塊型 惡性程度較低。
2、潰瘍型 占直腸癌五成以上，分化程度低，較早轉(zhuǎn)移。
3、浸潤(rùn)型 分化程度較低，轉(zhuǎn)移早。
二、組織學(xué)分類
1、腺癌 約占直腸癌的75％-85％
2、粘液癌
3、未分化癌 預(yù)后最差
4、其他如鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素癌，少見(jiàn)
轉(zhuǎn)移途徑：
1、淋巴轉(zhuǎn)移：是直腸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。
2、血行轉(zhuǎn)移：多見(jiàn)于肝，其次是肺、骨；腫瘤導(dǎo)致腸梗阻和手術(shù)擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。
3、直接浸潤(rùn)：癌腫可直接浸潤(rùn)?quán)徑鞴?。如子宮、膀胱等。
4、種植轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞脫落，可在腹膜種植轉(zhuǎn)移。直腸癌種植轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，僅偶見(jiàn)于上段直腸癌。
臨床表現(xiàn)：
早期多無(wú)明顯癥狀，至癌腫增大并有潰瘍時(shí)癥狀方明顯。
（一）直腸刺激癥：癌腫刺激直腸產(chǎn)生頻繁便意，致排便 習(xí)慣改變，有里急后重排便不盡感，晚期有下腹痛。
（二）粘液血便：最常見(jiàn)癥狀，癌腫破潰時(shí)，大便表面帶血及粘液。
（三）腸腔狹窄癥狀：隨癌腫增大，腸腔變窄，糞便變細(xì)，造成腸管部分梗阻時(shí)可有腹脹腹痛或陣發(fā)性絞痛，排便困難。
晚期表現(xiàn)：
腫瘤廣泛浸潤(rùn)→腰、骶部疼痛、坐骨神經(jīng)痛、閉孔神經(jīng)痛浸潤(rùn)陰道及膀胱粘膜→陰道流血或血尿，嚴(yán)重可出現(xiàn)直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺腸穿孔→急性腹膜炎、腹部膿腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如肝轉(zhuǎn)移→肝大、黃疸、腹水腦轉(zhuǎn)移→昏迷骨轉(zhuǎn)移→骨痛、跛行,最后會(huì)引起惡病質(zhì)、全身衰竭
病理分期：
采用Dukes法
A期 癌腫局限于腸壁內(nèi)，未超過(guò)漿肌層
B期 癌腫已穿透腸壁，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
C期 癌腫穿透腸壁，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
D期 癌腫已侵犯臨近臟器且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
輔檢：
大便隱血檢查：高危人群普查手段 直腸指檢：最主要最直接的方法 直腸鏡檢：最有效可靠的方法
x光鋇灌腸、盆腔B超、CT 腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原CEA
診斷要點(diǎn)：
（一）癥狀：中年以上病人出現(xiàn)便血及大便習(xí)慣改變，次數(shù)增多，里急后重。
（二）體征：直腸指檢，多數(shù)病人可觸及直腸腫塊
（三）直腸鏡等輔檢，可明確病變部位及大小
（四）手術(shù)治療：
⑴根治性手術(shù)：①腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)：Miles術(shù)，適用于距肛門(mén)齒狀線5cm以內(nèi)直腸癌；②直腸前切除：Dixon術(shù)，適用于直腸癌下緣距肛門(mén)齒狀線8cm以上；③經(jīng)腹肛脫出式直腸癌切除術(shù)：Bacon術(shù)，適用于直腸癌下緣距齒狀線5-8cm內(nèi)的中下段直腸癌病例。
⑵對(duì)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌，局部有可能切除則應(yīng)做姑息性切除加以放療、化療等綜合性治療。
⑶直腸癌局部侵犯嚴(yán)重與周圍組織固定，以不能做局部切除時(shí)可行乙狀結(jié)腸單腔造瘺術(shù)。
病史：
患者，男，79歲2018年7月9日，血便5月門(mén)診入院
入院體檢:T36.6℃,P76次/分，R19次/分BP130/80mmHg，體重58公斤
既往史：胃癌根治術(shù)后十余年，偶爾測(cè)血糖較高，自行飲食調(diào)整，未予藥物治療。
輔檢：
7月9日腸鏡示：肛管直腸黏膜慢性炎（急性期)伴局灶腺體異性增生，考慮癌變。直腸指檢距肛緣約2-6cm處可及一菜花樣腫塊，侵犯直腸3/4圈，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，管腔狹窄，觸痛陽(yáng)性，指套血染。血生化示：葡萄糖7.54mmol/L，紅細(xì)胞數(shù)3.26x10^12/L, 癌胚抗原15.66ng/mL。尿糖3﹢，大便隱血2﹢，顏色紅色。
7月15日在腰硬聯(lián)合麻醉﹢全麻下行“經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)”術(shù)后予吸氧、抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)等治療，監(jiān)測(cè)血糖qd，左下腹建結(jié)腸造瘺口一個(gè)，已開(kāi)放，造口血運(yùn)良好，暫未見(jiàn)大便，外置尿管、骶前引流管、傷口引流管各一根，引流暢，予以 帶管指導(dǎo)。7月18日傷口引流管引流出淡血性引流液約5mL,停傷口引流管，囑進(jìn)流質(zhì)飲食7月20日至22日予試夾管 于22日拔出尿管,7月22日骶前引流管引流出淡血性引流液約3mL,當(dāng)日于拔管。
術(shù)后病理示：直腸潰瘍型中分化腺癌，術(shù)后血糖較高，請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診后建議胰島素治療，家屬拒絕，囑監(jiān)測(cè)血糖及口服藥物治療，現(xiàn)血糖基本正常?；颊攥F(xiàn)術(shù)后第36天切口愈合良好已拆線，輸液已暫停。
術(shù)前護(hù)理措施
一、便血：與炎癥、血運(yùn)障礙及排便時(shí)的機(jī)械刺激有關(guān)
①記錄每天排便的次數(shù)、性狀及量。
②囑其多飲水，進(jìn)流食，避免辛辣刺激性食物，以免加重出血。
③完善術(shù)前檢查，及早手術(shù)。
便血癥狀未加重，予密切觀察。
二、焦慮：與恐懼癌癥、手術(shù)及預(yù)后有關(guān)
①向病人介紹相關(guān)疾病知識(shí)。
②舉例手術(shù)成功病例，以增強(qiáng)患者安全感、信任感和治療信心
③囑家屬多陪伴并與心理支持
④擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用?，F(xiàn)焦慮情緒有所緩解。
三、知識(shí)缺乏：缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)。
①向病人及家屬介紹直腸癌的相關(guān)知識(shí)②告知患者術(shù)前術(shù)后的配合方法。
③術(shù)前訓(xùn)練病人深呼吸及有效咳嗽。④術(shù)前三天開(kāi)始做腸道準(zhǔn)備。
⑤術(shù)前備血備皮置尿管，觀察病人有無(wú)不適等。⑥術(shù)前一日協(xié)助醫(yī)生為病人造口定位>>
患者基本了解疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)。
術(shù)后護(hù)理措施
一、疼痛：與術(shù)后切口及管道牽拉有關(guān)。
①解釋疼痛的原因，與以心理護(hù)理。必要時(shí)給與止疼劑
②協(xié)助患者取半臥位，以減少切口張力
③指導(dǎo)家屬協(xié)助分散注意力
④保持病房安靜舒適
⑤妥善固定管道，避免牽拉
患者術(shù)后疼痛評(píng)分均4分以內(nèi)，可以耐受。
二、有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷大，病人年老體弱有關(guān)
①保持切口敷料及皮膚的清潔干燥，予定期清潔傷口更換敷料及補(bǔ)液抗炎處理。告知家屬增加營(yíng)養(yǎng)注意休息以促進(jìn)傷口愈合。
②取半臥位，幫助其有效咳嗽防止肺部感染及震動(dòng)傷口，
必要時(shí)與以霧化吸入。
③保持引流管通暢，定期更換消毒及護(hù)理，防止逆行感染
④保持空氣流通，溫度濕度適宜，環(huán)境及床單位清潔
⑤監(jiān)測(cè)體溫變化
患者切口愈合良好，未發(fā)生感染。
三、焦慮：與擔(dān)心預(yù)后及排便方式改變有關(guān)
①加強(qiáng)與病人溝通，評(píng)估焦慮的程度，鼓勵(lì)其說(shuō)出心理感受
②耐心解釋造瘺口的必要性及意義，以取得理解和合作
③鼓勵(lì)家屬關(guān)心支持病人
④指導(dǎo)病人減輕焦慮的方法，如：看電視，聽(tīng)音樂(lè)等
⑤觀察其情緒反應(yīng)，及時(shí)給與幫助，患者現(xiàn)能積極配合治療
四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與年老體弱，癌腫慢性消耗，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。
①遵醫(yī)囑予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。
②患者現(xiàn)進(jìn)流食，鼓勵(lì)其多吃高蛋白，高能量，高維生素食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。
③為病人提供良好就餐環(huán)境，保持空氣清新，減少噪音
④鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，增進(jìn)食欲
患者無(wú)明顯體重下降
五、自理能力受限：與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后管道多及年老體弱有關(guān)。
① 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理
② 將呼叫器放在患者伸手可及之處
③ 經(jīng)常巡視病人以滿足患者所需
④ 患者日常休息時(shí)為了減少因臥床姿勢(shì)不當(dāng)引起的疼痛，指導(dǎo)其采用半臥位進(jìn)行休息，定時(shí)幫助患者拍背咳痰、促進(jìn)患者腸胃蠕動(dòng)，預(yù)防壓瘡，避免腸黏連的出現(xiàn)，協(xié)助其翻身預(yù)防肺部并發(fā)癥，術(shù)后第一天指導(dǎo)患者適當(dāng)床上活動(dòng)，每日擦身一次，保持皮膚清潔。
⑤ 鼓勵(lì)下床活動(dòng)，妥善固定管道，患者已能自行下床活動(dòng)，基本生活自理，無(wú)不適主述。
六、自我形象的紊亂：與術(shù)后造瘺口有關(guān)
①加強(qiáng)與病人的溝通，幫助其樹(shù)立信心，開(kāi)始正常的生活。
②講解造瘺的必要性
③加強(qiáng)造瘺口的護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生
④教會(huì)病人及家屬正確使用造口袋
家屬已可以熟練使用造口袋。
七、潛在并發(fā)癥：
1、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：
協(xié)助病人翻身，鼓勵(lì)早期適當(dāng)下床活動(dòng)，勤觀察受壓皮膚并給與按摩。自今無(wú)皮膚受損的發(fā)生。
2、吻合口瘺：注意勤觀察腹部引流管引流情況,至今沒(méi)有發(fā)生吻合口瘺
3、腸粘連：鼓勵(lì)病人床上多翻身，病情允許時(shí)適量下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減輕腹脹，
患者未發(fā)生腸粘連。
管道的護(hù)理：
①告知患者及家屬放置引流管的目的及意義及脫管帶來(lái)的危害性，妥善固定好各管道防止因反折、扭曲、堵塞引起的引流不暢，定時(shí)擠壓引流管，使其保持通暢。
②注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，并及時(shí)準(zhǔn)確的記錄。
③指導(dǎo)患者脫衣翻身、移動(dòng)、下床活動(dòng)、執(zhí)行各項(xiàng)操作前注意固定引流管，檢查接口銜接是否牢固，動(dòng)作緩慢、輕穩(wěn)，避免牽拉脫出，同時(shí)防止打折、扭曲。
④床頭標(biāo)示提醒，做好巡視觀察及交接班。
⑤根據(jù)病情適時(shí)拔管：a、術(shù)后第三天，傷口引流液逐漸由血性變?yōu)榈?，引流?span lang="EN-US"><10ml,予以拔管。b、術(shù)后第七天骶前引流管出淡血性液體約5ml，生命體征正常，無(wú)腹痛等現(xiàn)象予拔出引流管.c、術(shù)后第七天開(kāi)始試行夾閉導(dǎo)尿管，每四到六小時(shí)患者自覺(jué)有尿意時(shí)開(kāi)放引流管，以鍛煉膀胱舒縮功能，待患者自覺(jué)有尿意、欲排尿時(shí)拔出導(dǎo)尿管并協(xié)助患者自行排尿。
健康教育：
1、建議病人穿著寬松，注意防止造口底盤(pán)周圍粘附的紙膠潮濕。
2、維持均衡的飲食，進(jìn)少渣、易消化高蛋白、高維生素、低脂的食物，忌高糖、生冷、油炸、質(zhì)硬、易產(chǎn)氣的食物。
3、鼓勵(lì)外出活動(dòng)，保持心情舒暢。
4、按時(shí)完成術(shù)后放化療治療，三到六個(gè)月復(fù)查一次，防止復(fù)發(fā)。
造口定位原則：
1、病患自己能看見(jiàn)。
2、腹部平坦無(wú)褶皺處，面積足夠貼袋。遠(yuǎn)離疤痕、褶皺皮膚凹陷、骨隆突處。
3、無(wú)慢性皮膚病處。
4、腹直肌內(nèi)。
造口的護(hù)理：
①觀察造口有無(wú)異常，有無(wú)回縮、出血、壞死等現(xiàn)象，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。
②保持造口周圍皮膚清潔干燥，肛門(mén)袋和膠板被污染時(shí)及時(shí)更換。
③造口處拆線后，每日進(jìn)行擴(kuò)肛一次。防止造口狹窄。出院后每1~2周擴(kuò)肛一次，持續(xù)2~3個(gè)月。
④指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我護(hù)理造口。
⑤日常護(hù)理指導(dǎo)：a.沐浴時(shí)選擇無(wú)香精的中性沐浴露。b、飲
用充足的水分，限制酒精性飲料。c.學(xué)會(huì)當(dāng)有腹部癥狀和體征（如脹氣、腹瀉和便秘）的飲食調(diào)整。d.掌握活動(dòng)量及強(qiáng)度，避免過(guò)度增加腹壓的活動(dòng)。
（普外科 龔坤）