病案首頁是DIP付費(fèi)、國家二級(jí)公立醫(yī)院績效考核的數(shù)據(jù)采集源，所以病案首頁的質(zhì)量不僅是正確反映醫(yī)院醫(yī)療水平的根本，更是守住醫(yī)保資金的保證。因此，病案科的核心工作便是首頁及編碼質(zhì)控。
病案上報(bào)之前，首先需要檢查首頁打印是否清晰，簽字是否完整，如果有簽字不完整的情況，那么第一時(shí)間聯(lián)系臨床醫(yī)生做修正，以免后續(xù)患者在復(fù)印病歷時(shí)出現(xiàn)不必要的麻煩；其次，病歷保存年限為至少30年，現(xiàn)在各大醫(yī)院基本都是打印病歷，如果現(xiàn)在打印都不清晰的話，我們?cè)?年，10年以后可能就更看不清楚了。
接下來需要大致瀏覽一下患者基本信息，包括患者的性別、出生日期、年齡、出生體重、入院體重和住院途徑等。對(duì)于入院途徑，可以通過入院記錄中的限定值來查看驗(yàn)證。入院途徑有四個(gè)選項(xiàng):1急診，2門診，3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入，9其他。其中，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入是反映醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診很重要的指標(biāo)，如果是其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入，那么一定要填3，同時(shí)也要培訓(xùn)臨床醫(yī)生一定要清楚地進(jìn)行記錄，保障首頁的每一項(xiàng)信息都能在病歷中找到依據(jù)。9.其他這個(gè)選項(xiàng)一般不會(huì)用到，如果臨床醫(yī)生勾選了其它，那一定要仔細(xì)查看，對(duì)于記錄明確的應(yīng)該及時(shí)地進(jìn)行修正。
出院診斷是病案首頁的核心，也是編碼員關(guān)注的重點(diǎn)。編碼員在進(jìn)行編碼之前，要對(duì)診斷部分進(jìn)行仔細(xì)地審核，審核內(nèi)容主要包括:
1.檢查首頁診斷的規(guī)范性。也就是看看有沒有多個(gè)診斷寫在一行的情況，有的話應(yīng)該注意拆分編碼；同時(shí)需要注意診斷括號(hào)內(nèi)的信息，往往括號(hào)內(nèi)的信息是編碼很重要的信息。
2.要將首頁的診斷和出院記錄，或是跟出院前主治醫(yī)生的查房記錄進(jìn)行對(duì)照檢查，看診斷是否存在遺漏的情況。對(duì)于有轉(zhuǎn)科情況的患者要尤為關(guān)注，需要核對(duì)轉(zhuǎn)科前的診斷有沒有遺漏，如有遺漏，要做好記錄，同時(shí)在編碼時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充，對(duì)于遺漏情況比較嚴(yán)重的，應(yīng)返回至臨床醫(yī)生進(jìn)行修改。
3.進(jìn)行首頁診斷的編碼時(shí)，需要注意對(duì)于亞目為.9的編碼，或者有多個(gè)軸心分類的疾病的條目，應(yīng)查看病程記錄中的診斷依據(jù)及其他病歷信息，確保我們編碼盡可能準(zhǔn)確，尤其還要注意有沒有合并編碼的情況。
4.對(duì)于有手術(shù)的患者，還要結(jié)合手術(shù)的情況判斷首頁中主要診斷的選擇是否正確。
5.注意檢查診斷的排序。
6.檢查每個(gè)診斷的入院病情，對(duì)照入院記錄或百次醫(yī)生香房記錄審核入院病情是否填寫準(zhǔn)確。入院病情的四個(gè)選項(xiàng)有:1有，2臨床未確定，3情況不明，4無。這幾項(xiàng)的含義需要編碼員做到爛熟于心，便于與臨床進(jìn)行溝通。
7.如果是外傷型的病歷，必須編碼損傷與中毒的外因。
8.腫瘤患者要檢查是否有病理診斷，務(wù)必查看病理報(bào)告，對(duì)于一些占位包括腫物的患者也要注意習(xí)慣性地翻看病理報(bào)告，避免發(fā)生患者出院了，但是病理報(bào)告還沒有回來，等病理報(bào)告回來了，臨床醫(yī)生又沒有主動(dòng)地對(duì)診斷進(jìn)行修正，這個(gè)時(shí)候就需要編碼員在編碼的過程中注意查漏補(bǔ)缺。查看病理報(bào)告是非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，編碼員應(yīng)該養(yǎng)成看到包塊病歷就要找病理報(bào)告的習(xí)慣，對(duì)于病理結(jié)果沒有回來的情況，我們可以把這些病歷先把放在一邊，等病理報(bào)告回來以后及時(shí)在編碼系統(tǒng)修正診斷，同時(shí)要求臨床醫(yī)生在病程記錄及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充。臨床醫(yī)生對(duì)病情及時(shí)補(bǔ)充，編碼員才可以去修正診斷，診斷沒有依據(jù)是不合規(guī)的，因?yàn)榘鼔K病歷和腫瘤病歷在DIP分組中的分值差異是非常大的，所以對(duì)于包塊病歷一定要養(yǎng)成查看病理報(bào)告的習(xí)慣。
血型和離院方式也是審核的重點(diǎn)。對(duì)于血型，一般情況都不應(yīng)該填5不詳。如果患者查了血型，應(yīng)主動(dòng)查看化驗(yàn)報(bào)告有無血型的記錄。離院方式:1醫(yī)囑離院，2醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，3醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)，4非醫(yī)囑離院，5死亡，9其他，需要查看出院前主治醫(yī)生查房記錄，審核這些填寫是否準(zhǔn)確，需要注意是選項(xiàng)9其他，這個(gè)選項(xiàng)一般是不會(huì)用到的，如果看到有臨床填9其他這個(gè)選項(xiàng)，需要仔細(xì)查看病歷進(jìn)行核對(duì)。接下來需要重點(diǎn)審核手術(shù)操作部分，同樣的，我們?cè)侔凑站幋a規(guī)則對(duì)手術(shù)操作進(jìn)行編碼之前，編碼員首先要通過查看手術(shù)記錄，檢查有沒有手術(shù)操作的遺漏，主要手術(shù)是否選擇正確，手術(shù)時(shí)間是否填寫完整，通過手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表審查手術(shù)的切口是否填寫正確，通過查看麻醉記錄審核麻醉方式手術(shù)的類別，比如說它是急診室擇期還是非計(jì)劃外手術(shù)，以及麻醉分級(jí)等等有沒有填寫正確。其次需要瀏覽整個(gè)的病程記錄，看看是否有各種穿刺記錄，氣管插管，還有上呼吸機(jī)的情況，血液透析，輸血等等這些重要操作的遺漏。手術(shù)操作對(duì)DRG分組的影響也是非常非常大的，保證完整無遺漏，準(zhǔn)確地填寫各種手術(shù)和操作至關(guān)重要。
最后，我們?cè)诓殚啿v的過程中一定要注意，如果是顱腦損傷的患者要查看是否有昏迷時(shí)間填寫的遺漏。
（病案科孟大仕/文 陳冬/審核）