7月24日下午，我院腎內(nèi)內(nèi)分泌科護(hù)理部開展公開護(hù)理查房活動，總護(hù)理部、內(nèi)科系列護(hù)理工作人員、輪轉(zhuǎn)生、實習(xí)生等，前往觀摩學(xué)習(xí)。
該科護(hù)師何靜，結(jié)合相關(guān)病例，利用該科的多媒體設(shè)施，系統(tǒng)梳理了糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病原理與醫(yī)治方法，重點(diǎn)講述圍繞該病制定的系列護(hù)理措施，以及健康宣教等內(nèi)容。該科護(hù)師翟小娟、楊曉雪、周井瑞、韓婷婷、王歡，護(hù)士張露露、代瑩維等搶著回答問題，積極參加到現(xiàn)場互動的環(huán)節(jié)中，既與姐妹科室切磋了專業(yè)技能，同時，又寓教于樂，充分帶動輪轉(zhuǎn)生與實行生的學(xué)習(xí)熱情。
（宣傳股 張綿林）
查房文檔
糖尿病酮癥酸中毒相關(guān)知識：
糖尿病是由于胰島素絕的或相對分泌不足引起的以高血糖為特征的代謝性疾病，典型癥狀三多一少：會多飲多食多尿體重下降，長期存在的高血糖，導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。
高血糖的診斷：空腹血糖大于或等于7.0mmol/L，和/或餐后兩小時血糖大于或等于11.1mmol/L即可確診。
正常血糖值： 空腹血糖3.9-6.1mmol/L 餐后2小時≤7.8 mmol/L
分型：1型糖尿病2型糖尿病 妊娠糖尿病等
1．1型糖尿病
發(fā)病年齡輕，大多<30歲，三多一少癥狀明顯，血糖水平高，單用口服藥無效，需用胰島素治療。
2．2型糖尿病
常見于中老年人，肥胖者發(fā)病率高，?？砂橛懈哐獕海惓?、動脈硬化等疾病。起病隱襲，早期無任何癥狀，或僅有輕度乏力、口渴，血糖增高不明顯，可口服藥或胰島素或聯(lián)合用藥治療。
糖尿病酮癥酸中毒是由于血糖過高，體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏，不能把血液中葡萄糖轉(zhuǎn)化產(chǎn)生能量，那人體就會自動分解脂肪產(chǎn)生能量，脂肪分解會產(chǎn)生酮體，酮體是酸性物質(zhì)，積聚過多時，形成酮癥酸中毒，嚴(yán)重會導(dǎo)致呼吸困難、嚴(yán)重脫水、休克、昏迷甚至死亡。
病因 感染、治療不正確：自行減少或停用降糖藥物、飲食不當(dāng)、大量飲酒、手術(shù)、精神刺激等有關(guān)
臨床表現(xiàn)：
早期：血糖升高 口渴 多尿 體重下降 乏力
中晚期：食欲不振、惡心、嘔吐 也有頭暈、頭痛、煩躁甚至嗜睡、昏迷 ，呼吸有爛蘋果味，呼吸深大 ，還有尿量減少、皮膚干燥、眼窩凹陷等脫水癥狀。
輔檢：
血糖 明顯升高，多在16.7~55.5mmol/L
血酮 定性強(qiáng)陽性，定量＞5mmol/L，有診斷意義
血?dú)夥治? pH<7.35
尿糖 強(qiáng)陽性
尿酮 強(qiáng)陽性
二氧化碳結(jié)合力 下降
血清電解質(zhì) 血清鉀于病程初期正?；蚱?，少尿、失水、酸中毒可致血鉀升高
治療原則：
輕度酮癥或酮癥酸中毒鼓勵進(jìn)食進(jìn)水，密切觀察病情，監(jiān)測血糖、尿酮或血酮，用足胰島素
中度或重度DKA應(yīng)用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡；去除誘因
（小劑量胰島素治療即可對酮體生成產(chǎn)生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血鉀 ）
治療措施：
1 立即建立2條靜脈通路。一路小劑量胰島素治療，一路大量補(bǔ)液 先鹽后糖 、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀
2 可在2小時內(nèi)輸入1000~2000ml，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。第3~6小時可輸入1000~2000ml。第一個
24小時輸液總量約 4000~5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000~8000ml。 對年老、有心臟病病人，注意調(diào)節(jié)輸液速度和量。
3 糾正電解質(zhì)紊亂
4 保持呼吸道通暢 必要時吸氧
4 加強(qiáng)觀察生命體征 神志 變化 必要時記出入量
5 清醒病人，鼓勵多飲水
小劑量胰島素療法:
注射泵：(成人) 50ml生理鹽水+50u胰島素4~6ml/h 持續(xù)泵入，每1-2小時測定血糖進(jìn)行調(diào)整:
1 如血糖平均每小時下降速度3.9-5.6mmol/L，可維持原低速。
2 如血糖無明顯下降，應(yīng)提高胰島素滴注。
3 如血糖下降過快或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可酌情采用以下措施：①每小時血糖下降>5.6mmol/L,可減慢胰島素速度。②.血糖<5.6mmol/L或有低血糖反應(yīng)，應(yīng)暫停胰島素泵入，改單純的生理鹽水或5%葡萄糖加胰 島素，無需給病人高糖（因為胰島素在血中半衰期僅3-5分鐘，代謝清除快）。
4 當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L時，轉(zhuǎn)入第二階段治療，即將生理鹽水改為500ml 5%葡萄糖液+6~12u胰島素， 持續(xù)靜脈滴注，至尿酮轉(zhuǎn)陰，過渡到平時的治療。
因為糖尿病酮癥酸中毒是急性并發(fā)癥，體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏，所以推薦胰島素注射 降糖效果強(qiáng)于口服藥、副作用極少，可以延緩并發(fā)癥的發(fā)生等 缺點(diǎn)就是易發(fā)生低血糖，胰島素是從牛豬的胰腺或基因工程提取出來的， 胰島素分為短效 中效 長效和預(yù)混胰島素 我科常用的短效:普通胰島素、優(yōu)思靈 ，長效：重組干精胰島素，預(yù)混：諾和銳30R、精蛋白重組人胰島素等。
匯報病史
42床徐修懷，男，27歲，中專學(xué)歷，職工醫(yī)保，保險工作，因“口渴、多尿、多食、多飲伴消瘦半月”于2017年7月10日15時入我科，診斷為糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒
現(xiàn)病史：患者半月前出現(xiàn)口渴、多尿、多食、多飲且近半月體重下降明顯，今于我院上午查血示：空腹血糖21.59mmol/L，下午入住我科進(jìn)一步治療，入院測末梢血糖H值
來時查體：神清，精神一般，言語清晰，步入病房，無視物模糊、雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，四肢肌力肌張力可，末梢感知正常，足背動脈搏動正常 皮溫正常，雙足有足癬，二便自解，小便頻繁，入院時T36.4℃、P83次/分、R20次/分、 BP120/100mmHg 、身高175cm 、體重：73kg無既往史、無傳染史、無藥物過敏史 有吸煙飲酒史
輔檢及住院經(jīng)過
7.10 下午入院 末梢血糖:H 生化：血糖36.65mmol/L 甘油三酯 8.24mmol/L
尿常規(guī)：葡萄糖4+、酮體1+、白細(xì)胞1+ 二氧化碳結(jié)合力:17.5下降
鈉：128mmol/L稍偏低 氯：90.6mmol/L稍偏低
心電圖示：竇性心率，心率約83次/分，T波高尖
入院后予一級護(hù)理、 糖尿病飲食、立即建立兩個靜脈通路、予鹽水大量補(bǔ)液和小劑量胰島素泵入
20:30測末梢血糖11.7mmol/L 停鹽水、補(bǔ)5%500糖水加8u胰島素加5ml鉀 （消除酮體補(bǔ)鉀）
22：40復(fù)查生化示： 甘油三酯 5.38mmol/L K 3.38mmol/L 偏低 尿常規(guī)：葡萄糖1+、酮體（-）、白細(xì)胞3+
酮體已消除、停小劑量胰島素泵予長效重組甘精胰島素皮下注射、 因為大量補(bǔ)液可稀釋血液、先前補(bǔ)過鉀、所以低鉀暫不對癥理
7.11查 糖化血紅蛋白：10.50％說明三個月持續(xù)高血糖存在
7.11末梢血糖在 15.4-—27.9 mmol/L白天加了短效胰島素優(yōu)思靈早中晚餐前皮下注射（根據(jù)血糖調(diào)整注射胰島素的量）
7.12 復(fù)查電解質(zhì)K 3.67mmol/L 正常
7.12末梢血糖在10.4—23.2mmol/L
7.13末梢血糖在11—17.9mmol/L
7.20末梢血糖在5.8—9.9mmol/L 、血糖控制較好
7.23復(fù)查尿常規(guī)：尿糖陰性、白細(xì)胞正常
目前情況：已住院15天，精神可，目前血糖控制平穩(wěn)，二便可，血壓正常 ，體重未減輕，足癬用達(dá)克寧治療好轉(zhuǎn)，目前持續(xù)治療予胰島素皮下注射：優(yōu)思靈 早12u中12 u晚12u餐前各一針、重組甘精胰島素24u睡前一針
護(hù)理診斷
入院時
護(hù)理診斷1
高血糖 與體內(nèi)胰島素分泌不足或者作用缺陷導(dǎo)致代謝紊亂有關(guān)
護(hù)理目標(biāo)： 血糖控制平穩(wěn) 空腹血糖≤7.0mmol/L 餐后2h血糖≤10mmol/L
護(hù)理措施：
1.遵醫(yī)囑予大量補(bǔ)液 囑患者多飲水
2指導(dǎo)使用小劑量胰島素注射泵注意事項并防導(dǎo)管滑脫。
3指導(dǎo)糖尿病飲食、臥床休息。
4.定時監(jiān)測血糖，尿常規(guī)
5密切觀察病情變化，特別是脫水情況，必要時記錄24小時出入量。
護(hù)理評價：7.20血糖控制平穩(wěn)
護(hù)理診斷2
焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后、知識缺乏等有關(guān)
護(hù)理目標(biāo)： 焦慮緩解 積極配合治療
護(hù)理措施：
1介紹病區(qū)環(huán)境、病友及床位醫(yī)生護(hù)士
2耐心向病人解釋 雖然糖尿病不能根治 但堅持治療 血糖控制平穩(wěn)一樣可以正常生活、工作
3講解目前治療方案及效果 及時反饋病情好轉(zhuǎn)的信息，幫助患者樹立信心
4鼓勵家屬予以經(jīng)濟(jì)和情感支持
護(hù)理評價： 7.11焦慮緩解，積極配合治療
護(hù)理診斷3
知識缺乏 與缺乏糖尿病護(hù)理及胰島素注射知識等有關(guān)
護(hù)理目標(biāo)： 基本掌握疾病知識及完全掌握胰島素注射
護(hù)理措施 ：
1宣教疾病相關(guān)知識 及五駕馬車
2飲食宣教，指導(dǎo)糖尿病飲食
3運(yùn)動宣教，可散步，不可過度運(yùn)動
4加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)規(guī)范胰島素注射的用法及注意事項
5定點(diǎn)監(jiān)測血糖，以便觀察病情及調(diào)整胰島素量
護(hù)理評價：7.16 患者基本掌握疾病知識及完全掌握胰島素注射
7.10 22：30急查血K 3.38mmol/L 尿 白細(xì)胞 3+提出了兩個護(hù)理診斷
護(hù)理診斷4
電解質(zhì)紊亂 與大量補(bǔ)液、胰島素不足等有關(guān)
護(hù)理目標(biāo)： 血鉀正常
護(hù)理措施：
1臥床休息 必要時遵醫(yī)囑靜脈輸液補(bǔ)鉀
2觀察肢體肌力肌張力是否正常 若無力乏力及時通知醫(yī)生
3嚴(yán)密觀察生命體征 神志 尿量 及時復(fù)查電解質(zhì)及心電圖
護(hù)理評價 ：7.12 復(fù)測血鉀3.67mmol/L正常
護(hù)理診斷5
有感染的危險 與可能尿路感染、高血糖有關(guān)
護(hù)理目標(biāo)：入院期間體溫正常
護(hù)理措施：
1注意個人衛(wèi)生 、保持外陰清潔干燥
2預(yù)防上呼吸道感染：注意保暖、預(yù)防感染
3嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，規(guī)范胰島素注射
4避免皮膚受傷，若受傷后立即消毒處理
5勤測體溫并記錄
護(hù)理評價7.24入院期間體溫正常
護(hù)理診斷6
潛在并發(fā)癥：低血糖 與胰島素用量過量或進(jìn)食少等有關(guān)
護(hù)理目標(biāo):住院期間未發(fā)生低血糖
護(hù)理措施 :
1密切監(jiān)測血糖變化 飲食定點(diǎn)定量
2遵醫(yī)囑正確注射胰島素
3如病人出現(xiàn)心慌，出冷汗，發(fā)抖等，及時進(jìn)食糖果餅干
4外出隨身應(yīng)備急救卡及糖果等食品，以防發(fā)生低血糖及時自救
護(hù)理評價: 7.24 住院期間未發(fā)生低血糖
護(hù)理診斷7
潛在并發(fā)癥：糖尿病足 與感染血糖控制不穩(wěn)等有關(guān)
護(hù)理目標(biāo):住院期間未發(fā)生糖尿病足 腳癬好轉(zhuǎn)
護(hù)理措施 :
1穿寬松棉襪，穿軟底鞋
2每晚用溫水泡腳，40度 約10分鐘，不使用刺激性強(qiáng)的肥皂或洗滌劑，避免用力搓揉，以防擦傷皮膚。
32注意觀察足部皮膚色澤、溫濕度及有無皮損、水腫、疼痛、感覺異常等
4若有破損及時消毒，未好轉(zhuǎn)或感染及時就診
護(hù)理評價: 7.24 住院期間未發(fā)生糖尿病足腳癬好轉(zhuǎn)
出院指導(dǎo)：五駕馬車：飲食控制、運(yùn)動療法、藥物治療、血糖監(jiān)測和糖尿病教育。
（一）飲食治療：
按患者的體重計算熱量，按三大營養(yǎng)物質(zhì)的比例提供飲食，發(fā)放各種食品熱量等量交換表，為患者進(jìn)行舉例，督促患者進(jìn)行飲食治療。
1．糖尿病飲食治療的十大要點(diǎn)
（1）學(xué)會計算一天需要多少熱量，如何將能量轉(zhuǎn)換成你所想要吃的多種食物。
（2）忙里偷閑學(xué)點(diǎn)常吃食物的營養(yǎng)成分，生的變成熟的，重量應(yīng)增加或減少多少？
（3）吃飯的技巧：定時、定量、定餐。
（4）學(xué)會食品交換份法，讓你的一日三餐有滋有味。
（5）菜肴烹制要清淡，咸中有“危”。
（6）最好不要招惹酒和零食，它們給你的只有能量。
（7）在外用餐時，要管好自己的嘴，做到不超量，不偏食，更不要苛刻自己只吃一碗面，要牢記食物多樣和每餐不能少膳食纖維。
（8）根據(jù)自己的病情總結(jié)一套飲食治療計劃。
（9）良好的生活習(xí)慣是最好的治療方法。
（10）鼓勵親人家屬都來關(guān)心并監(jiān)督你完成飲食治療計劃。
2.飲食控制血糖
糖尿病患者無論是1型還是2型，要達(dá)到控制血糖的目標(biāo)，一定要養(yǎng)成正確的飲食習(xí)慣，也就是三餐定時，保持飲食均衡，從而達(dá)到控制控制血糖、降低體重以及增加身體對胰島素的敏感性的目的。
對于食物的總體結(jié)構(gòu)應(yīng)遵照以下“飲食金字塔”。 油脂類---奶類，豆類---魚禽肉蛋等---蔬菜水果---谷類。
1)每天需要進(jìn)食金字塔內(nèi)的五大物質(zhì)，包括谷類、奶類、肉類、菜類及水果，以利于吸收不同的營養(yǎng)素。
2)注意塔尖的食物要少吃，例如脂肪、糖及油類，至于魚類及肉類也需要注意，不可過量。
3)分布塔底的淀粉類食物，是提供身體能量的主要來源。
注：每天應(yīng)6-8杯流質(zhì)品，包括開水、茶、湯等
（二）運(yùn)動治療：
鼓勵患者邁開自己的腿，堅持飯后散步，養(yǎng)成運(yùn)動的習(xí)慣，克服懶惰的心理。全身性有氧運(yùn)動如慢跑、較長時間的快走、跳交誼舞、游泳、扭秧歌、打太極拳等。
強(qiáng)度控制注意：
運(yùn)動時保持脈率（次/分鐘）=170-年齡，還可根據(jù)您的自身感覺來掌握，即周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓或氣喘吁吁，能說話不能唱歌。
運(yùn)動要牢記一三五七原則
一:每天至少運(yùn)動1次； 三：連續(xù)運(yùn)動至少30分鐘以上；
五：即每周運(yùn)動3-5次， 七：運(yùn)動后心率不超過170-年齡。
以下情況不適合運(yùn)動：
（1）合并各種急性感染（2）有明顯酮癥或酮癥酸中毒（3）血糖控制不佳，波動明顯
（4）伴有心功能不全、心律失常且活動后加重（5）伴有嚴(yán)重糖尿病腎、足及眼底病變
（6）新近發(fā)生血栓
（三）藥物治療： 教會患者正確胰島素注射
胰島素注射部位：皮下注射可選擇腹部、上臂、大腿外側(cè)和臀部：
1、腹部皮下注射:其特點(diǎn)是吸收快、吸收速度恒定、疼痛輕、注射方便、不受溫度和運(yùn)動影響,能有效控制血糖,是糖尿病患者最樂意接受的注射部位。選擇腹部注射的依據(jù)是:
①腹部皮下注射具有吸收快等特點(diǎn),特別適用于因餐后高血糖需注射短效胰島素的患者;
②腹部面積大,以肚臍為中心3厘米外均可注射,可分為左上、右上、左下、右下4個象限,每個象限再分為60個注射點(diǎn),每點(diǎn)相距1厘米,以每天注射兩次計算,可用1個月,下個月再換個象限。如此,4個月輪換1周。由于上腹部吸收比下腹部快,為避免因經(jīng)常變動注射部位引起胰島素吸收的差異,導(dǎo)致血糖波動,可按著右上、左上、左下、右下順時針方向轉(zhuǎn)換;
③因腹部面積大可反復(fù)輪換使用,將有效防止脂肪細(xì)胞肥大和脂肪萎縮;
④腹部皮膚松弛,疼痛輕,容易注射,不用寬衣脫褲,最適合冬季和外出工作時注射。
2、上臂皮下注射:適合夏季,不用脫衣,注射方便,但自我注射容易過深,若達(dá)到肌層可能會影響胰島素的吸收。
3、臀部皮下注射:由于臀部皮下注射吸收慢,適用于中長效胰島素注射,其缺點(diǎn)是自己不能注射。
4、大腿外側(cè)皮下注射:由于此種方式需脫褲，外出時實在不是很方便，且冬季穿衣多也不是很方便，所以不太常用。
在注射胰島素的注意事項中需要注意準(zhǔn)備所需器具與物品:
主要有胰島素制劑,75%酒精,消毒棉簽、胰島素注射器；
1、注射前要檢查胰島素制劑:是否在有效期內(nèi),是否密封無損.短效胰島素外觀澄清,若渾濁則不可使用，使用中長效胰島素時應(yīng)將胰島素混勻,可放在雙手間緩緩搓動,切忌上下劇烈搖動.
2、若放在冰箱里，注射前應(yīng)提前30-60min從冰箱取出恢復(fù)溫度；
3、抽吸時一定要保證所需胰島素劑量的準(zhǔn)確性，防止低血糖和高血糖的發(fā)生；
4、注射部位一定要用75%酒精消毒,若對酒精過敏，可用注射用水，禁用含碘類消毒劑
5、注射部位可輕輕捏起（皮下脂肪較薄者）或用拇指與食指將皮膚繃緊（皮下脂肪較厚者），注射胰島素需進(jìn)行排氣，針頭需全部進(jìn)入皮下，注射完畢至少停留6-10秒鐘拔出，以利于胰島素充分吸收，胰島素筆注射注射針頭需每次更換，避免反復(fù)注射引起感染及反復(fù)使用至其斷裂。
（四）血糖監(jiān)測： 教會患者正確使用血糖儀
三一五原則：
每周至少要測三天（晨空腹和晚餐前血糖 ）、每兩周復(fù)診一次、復(fù)診時加測5點(diǎn)血糖 （三餐前睡前和早餐后）
1、確認(rèn)血糖儀和試紙條是否同一產(chǎn)家，代碼是否一致；
2、熟讀血糖儀操作說明和注意事項；
3、常用采血部位為中指或無名指的指腹兩側(cè)
4、消毒時用酒精，待酒精完全干燥后，方可采血，不要用碘酒或者碘伏消毒；
5、采血前可甩兩下手，增加末端血容量；
6、采血中不要過度擠壓創(chuàng)口，以免組織液滲出，影響血糖結(jié)果。
（五）教育
預(yù)防低血糖，出現(xiàn)心慌、胸悶、冒冷汗等，極有可能發(fā)生低血糖了。這時候要立即吃糖，外出時攜帶急救卡及糖果。
預(yù)防糖尿病足：每日泡腳，40度左右，時間不要超過10分鐘一定要擦干，過于干燥可以涂點(diǎn)護(hù)膚霜
糖尿病患者的自我監(jiān)測，還應(yīng)該定期檢查以下項目：
①眼科檢查：至少每半年至1年檢查1次。以便及時發(fā)現(xiàn)眼底出血、視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障、玻璃體病變等眼部疾患的發(fā)生。
②肝功能檢查：至少每半年查1次，判斷有無肝功能損害，并且作為選擇降糖藥物的參考依據(jù)。
③腎功能、尿常規(guī)、尿微量白蛋白排泄率檢查：至少每半年或1年查1次，以判斷有無糖尿病腎病。尿微量白蛋白排泄率是目前用來反映糖尿病患者腎臟病變的最好檢測方法。
④神經(jīng)科檢查：至少每半年至1年檢查1次，以判斷有無糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變。
⑤尿酮體檢查：正常時尿酮體為陰性。在糖尿病酮癥酸中毒時常為強(qiáng)陽性。在一些應(yīng)激情況下，如感染、發(fā)熱、嘔吐等時應(yīng)該做此項檢查，以監(jiān)測糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生。
⑥糖化血紅蛋白A1（GhbA）測定：至少應(yīng)每3個月檢查1次，它反映近3個月的平均血糖水平。
經(jīng)常閱讀有關(guān)糖尿病的科普讀物便是接受糖尿病教育的好方法，可以提高患者自我治療、自我監(jiān)測和自我管理的技能。通過糖尿病教育要讓患者熟知糖尿病的病因及臨床表現(xiàn)，知道糖尿病血管并發(fā)癥的危害，熟悉糖尿病的基本飲食原則和運(yùn)動療法的作用、適應(yīng)征、禁忌證、運(yùn)動項目的選擇及運(yùn)動時的注意事項。常用血糖藥物的作用機(jī)制及服用方法。掌握血糖自我監(jiān)測技術(shù)。熟悉酮癥酸中毒的誘因及癥狀，低血糖的癥狀、危險及自我救助，病情惡化時的爭救聯(lián)系及應(yīng)急措施。對自己的病情做到心中有數(shù)，對自己的生活、工作做到合理安排，控制好血糖、尿糖，嚴(yán)密監(jiān)測并積極預(yù)防糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生，使自己真正關(guān)注自己健康，成為自己生命健康的保護(hù)神。
（腎內(nèi)內(nèi)分泌科 何靜）