總綱
l 1、定義
l 2、臨床表現(xiàn)
l 3、研究新進(jìn)展
l 4、病史
l 5、體格檢查
l 6、護(hù)理診斷
l 7、護(hù)理措施
l 8、健康宣教
COPD定義
COPD是一種具有氣流受限特征的慢性支氣管炎和（或)肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病。
COPD流行病學(xué)
COPD位居全球死亡原因的第四位，全球40歲以上人員發(fā)病率已高達(dá)9%~10%，在我國居死亡原因的第二位，居農(nóng)村死亡原因的首位。由于COPD可引起肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響病人的勞動和生活質(zhì)量，從而造成巨大的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)慢性支氣管炎和肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，則診斷為COPD。
COPD病因
慢阻肺有多種因素共同致病，其中包括纖毛功能失調(diào)，氣道結(jié)構(gòu)改變，氣道炎癥，系統(tǒng)失調(diào)，氣流受阻等諸多病理生理改變。
COPD的臨床表現(xiàn)
一、癥狀 起病緩慢、病程較長。
1、慢性咳嗽：常晨起明顯，夜間有陣咳或伴有排痰，隨病程發(fā)展，咳嗽可終身不愈。
2、咳痰：清晨排痰較多，一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶有血絲。
3、氣短或呼吸困難：是COPD標(biāo)志性癥狀，早期在勞累時出現(xiàn)，逐漸加重。
4、喘息和胸悶：重度病人或急性加重時可出現(xiàn)喘息。
5、其他：體重下降，食欲減退等
二、體征
1、視診及觸診：桶狀胸，語顫減弱。
2、叩診：過清音，心濁音界縮小。
3、聽診：呼吸音減弱，干、濕啰音。
輔助檢查
一、肺功能檢查
判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COPD診斷，嚴(yán)重程度評價，疾病進(jìn)展，預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。臨床表現(xiàn)有肺活量減低、第一秒用力呼氣容積占比下降、肺殘氣量增加等
二、血?dú)夥治?span lang="EN-US">
對確定低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)，以及判斷呼吸衰竭的類型有重要意義。臨床表現(xiàn)有氧分壓降低、二氧化碳分壓升高及失代償性呼吸性酸中毒等
三、血常規(guī)
慢性支氣管炎急性發(fā)作期，COPD并發(fā)細(xì)菌感染時，外周血白細(xì)胞增高，核左移,中性粒細(xì)胞增多。
四、胸部X線檢查
早期可無明顯變化，后期出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂、肺氣腫等。
COPD研究新進(jìn)展
應(yīng)以整體觀念指導(dǎo)COPD及其合并癥的管理，從而改變COPD自然病程，為治療提供全新靶向。
越來越多的研究證實(shí)，COPD肺外炎癥反應(yīng)與多系統(tǒng)合并癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。
COPD不應(yīng)只被局限判定為肺疾病—“慢性系統(tǒng)性炎癥綜合征（CSIS）”。
基本資料
l 床號: 25
l 姓名: 萬某某
l 性別: 男
l 年齡: 79歲
l 主訴: 反復(fù)咳嗽,咳痰，氣喘3年余,加重20天
l 診斷：慢性阻塞性肺部疾病
現(xiàn)病史
患者3年前開始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽,咳痰,起初為陣發(fā)性輕咳,每年發(fā)作超過3個月，冬春季及天氣轉(zhuǎn)變時明顯，3年前診斷為慢性阻塞性肺疾病。20天前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽咳痰氣促癥狀并逐漸加重,痰呈白色泡沫狀，粘稠量不多,日?；顒酉職獯倜黠@,為進(jìn)一步治療收入我科?；颊呦低诵萋毠ぃ?jīng)濟(jì)條件尚可，平日飲食清淡，大小便正常。
體格檢查
神志清楚,體型偏瘦，精神萎靡，扶行，言語流利，查體合作。體溫：36.3℃；脈搏：82次/min；呼吸：19次/min；血壓：130/80mmHg?？诖轿⒔C，氣管居中，桶狀胸；雙側(cè)胸廓活動度對稱，雙側(cè)語顫減弱，無胸摩擦感及皮下捻發(fā)感；雙肺呼吸音粗，呈過清音，可聞及少許干性啰音，雙肺語音傳導(dǎo)減弱，未聞及胸膜摩擦音。
幻燈片16
輔助檢查
l 胸部X線檢查：圖略
l 血常規(guī)：圖略
治療要點(diǎn)
l 主要目的是減輕癥狀，阻止COPD病情發(fā)展，改善COPD病人活動能力。根據(jù)醫(yī)囑予低流量吸氧、控制感染、抗炎、平喘、祛痰等相關(guān)治療。
l 醫(yī)囑：圖略
護(hù)理診斷
1.清理呼吸道無效 與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)
2.低效型呼吸形態(tài) 與氣道阻塞、痰液粘稠有關(guān)
3.活動無耐力 與咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困難有關(guān)
4.焦慮 與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)
5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲降低，機(jī)體消耗增加有關(guān)
6.有皮膚完整性受損的危險，與長期臥床，營養(yǎng)不良有關(guān)
護(hù)理措施
一、清理呼吸道無效
(1)、囑病人多飲水，每日1500-2000ml，清淡飲食，避免誘因。
(2)、指導(dǎo)病人有效咳痰的方法，護(hù)士或家屬協(xié)助給予胸部叩擊，協(xié)助排痰。
二、低效型呼吸形態(tài)
(1)、遵醫(yī)囑持續(xù)低流量給氧（2L/min），觀察氣促的情況以及氧療的效果，告知氧療的注意事項，指導(dǎo)病人采取半臥位，以降低呼吸功耗，緩解氣促癥狀。
(2)、觀察咳嗽、咳痰情況，痰液顏色、量及性狀。
(3)、遵醫(yī)囑用藥，觀察藥效和不良反應(yīng)。
三、活動無耐力
(1)、舒適體位，臥床休息，減少活動量。
(2)囑陪護(hù)加強(qiáng)安全看護(hù)。
四、焦慮
(1)主動接近患者，多于病人溝通，耐心傾聽患者的內(nèi)心想法
(2)幫助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相關(guān)知識，緩解焦慮心情
(3)告知患者家屬床邊陪護(hù)
(4) 教其自我放松技巧，穩(wěn)定患者情緒。
五、營養(yǎng)及衛(wèi)生
(1)營養(yǎng)失調(diào)：鼓勵少量多餐，多準(zhǔn)備患者喜愛的食物，以促進(jìn)食欲，飲食宜選擇高蛋白、高維生素、低糖的食物，避免產(chǎn)氣食物。
(2)保持床單清潔、干燥、平整，選擇寬松棉質(zhì)衣服，勤更換，勤翻身，以避免皮膚完整性受損的危險。
評價
患者目前病情平穩(wěn)，由持續(xù)吸氧過度到停氧，堅持康復(fù)鍛煉，可以下床在病區(qū)短時間散步，焦慮得到緩解，咳痰減少且輕松，目前治療護(hù)理措施得當(dāng)，未發(fā)生并發(fā)癥，效果良好。
健康宣教
l 促進(jìn)有效排痰
l 縮唇呼吸、腹式呼吸
l 長期家庭氧療
l 飲食指導(dǎo)
l 心理指導(dǎo)
l 出院指導(dǎo)
1、促進(jìn)有效排痰：剛才聽了一下，痰還是挺多的吧，有兩個方法教你排痰:
a：選一個保溫杯，盛半杯開水，將口鼻入杯口，用力吸蒸氣，反復(fù)多次，待水稍冷，再換開水，可達(dá)到稀釋痰液的目的，將痰順利排出，但要注意防止?fàn)C傷;
b:叩背法：將五指并攏，掌心屈曲，順氣管走向，由下至上，由兩側(cè)向中間輕叩患者背部，同時，盡力咳嗽，把痰咳出來。
2、縮唇呼吸：
通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時間，增加氣道壓力，緩解氣道塌陷。
方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，同時收縮腹部。吸呼比為1：2或1：3。（腹式呼吸方法：用鼻緩慢吸氣，腹肌松弛，腹部凸出。呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛。）
3、長期家庭氧療
氧療是糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，提高動脈血氧分壓和動脈血氧飽和度，增加動脈血氧含量，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動，長期家庭氧療可以對伴有慢性呼吸衰竭的慢阻肺病人的血流動力學(xué)，運(yùn)動能力，肺生理和精神狀態(tài)產(chǎn)生有益影響，從而提高生存率，一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1-2L/min,現(xiàn)在用氧裝置有一次性的氧舒力達(dá)，可以減少感染的幾率，另外，用氧方面要注意安全，氧氣是助燃劑，切實(shí)要做好四防，“防震，防火，防熱，防油”，氧氣瓶搬運(yùn)時要避免傾倒撞擊，氧氣瓶應(yīng)該放在陰涼處，周圍嚴(yán)禁煙火及易燃品，至少距離明火五米，距離暖氣一米，以防引起燃燒，氧氣表及螺旋口勿上油，也不要用帶油的手裝卸，使用氧氣時應(yīng)該先調(diào)節(jié)氧流量后應(yīng)用，停用氧氣時，應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)，氧氣裝置如果不是一次性的，要定期更換，清潔，消毒 。
4、飲食指導(dǎo)：
慢阻肺病人呼吸時消耗能量較大，營養(yǎng)吸收又受到限制，多數(shù)病人營養(yǎng)不良，體重減輕，缺乏蛋白質(zhì)，機(jī)體免疫力下降，易誘發(fā)感染。因此要掌握營養(yǎng)知識，選擇高蛋白，高熱量，高維生素，易消化的食物，如瘦肉，豆制品，魚，蛋，新鮮蔬菜，水果等，還可以選用梨，橘子，大棗，百合，蓮子，白木耳，核桃，蜂蜜等具有健脾，補(bǔ)腎，益肺，理氣，止咳祛痰的食物，正餐進(jìn)食不足時應(yīng)該安排少量多餐，避免在餐前和進(jìn)餐時過多飲水，腹脹的時候應(yīng)該進(jìn)軟食，避免進(jìn)食產(chǎn)氣的食物，如：汽水，啤酒，馬鈴薯和胡蘿卜等，避免易引起便秘的食物，如：油煎食物，堅果，干果等，多汗或服用利尿劑時選用含鉀高的食物，如橘子，鮮蘑菇等，尿少，水腫的時候，應(yīng)限制水，鹽的攝入。
5、心里指導(dǎo)：
此病是慢性過程，常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響工作和生活，有一個長期的治療護(hù)理過程，所以平常要保持有規(guī)律的生活和樂觀的情緒， 積極進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，堅持合理用藥，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，培養(yǎng)生活興趣，忌急躁，需安心靜養(yǎng)，避免情緒緊張和激動，平常聽聽音樂，下下棋，打打太極，散散步，找人聊聊天，以分散注意力，減少孤獨(dú)感，可以緩解焦慮，緊張的精神狀態(tài)。
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6、出院指導(dǎo)：
戒煙是預(yù)防COPD的重要措施，能有效延緩肺功能進(jìn)行性下降，避免或減少有害粉塵、煙霧或氣體的吸入，防治呼吸道感染也非常重要，在呼吸道傳染病流行期間，盡量避免到人群密集的公共場所，潮濕、大風(fēng)、嚴(yán)寒氣候時，避免室外活動，根據(jù)氣候變化及時增減衣物，避免受涼感冒，根據(jù)自己呼吸困難的程度，合理安排生活，養(yǎng)成良好的習(xí)慣，保持充足的睡眠。保持口腔及全身皮膚清潔，口腔輕度感染時，可用生理鹽水或朵貝氏液于飯后、睡前漱口。根據(jù)自己的耐受程度，制定個體化的康復(fù)鍛煉，改善呼吸功能。
COPD預(yù)后與病情輕重和是否合理治療有關(guān)，要聽從醫(yī)生的，遵醫(yī)囑用藥，積極治療可延緩病情進(jìn)展，如果發(fā)現(xiàn)體溫升高，呼吸困難加重，咳嗽劇烈，咳痰不暢，尿量減少，水腫明顯，或者發(fā)現(xiàn)病人神志淡漠，嗜睡，躁動，口唇發(fā)紺加重，均提示病情變化或加重，要及時就診。
（呼吸內(nèi)科 楊春玲）