各位老師下午好，歡迎大家抽出寶貴時間來參加今天的護理查房。今天查的病人是7床，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人。下面請大家和我一起到病床前為病人查體。
患者現(xiàn)在神志清醒，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏。留置胃管尿管通暢在位，胃管插入深度50厘米。雙肺聽診呼吸音對稱，腹部平軟，雙上肢肌力3到4級，雙下肢肌力0級。患者無頸項強直等腦膜刺激征。體溫 36.5℃，心率76次/分，呼吸19次/分，血壓124/77mmHg,血氧飽和度98%。
下面由我來介紹病史
患者***，男，78歲，于4月19日因外傷后意識障礙2小時余入院?；颊邅頃r神志嗜睡，呼之能應，不能言語。雙側(cè)瞳孔等大等圓，約2.5mm，對光反射靈敏，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音。四肢肌張力高，肌力檢查不配合。既往有慢支病史數(shù)年，胃癌術(shù)后8年。
入院查體：T：36.9°C，HR：74次/分，R：22次/分，BP：142/83mmHg，SPO2 ：94%。入科后即給予鼻導管吸氧，吸痰，氧濃度為33%，吸出少量白色粘痰，化驗檢查示：血紅蛋白97g/L；血糖 13.64mmol/L，D二聚體8.12ug/ml .血鉀3.41mmol/L，血鈉133.7mmol/L
輔助檢查
CT示： 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 少量胸腔積液、肋骨骨折
遵醫(yī)囑予脫水降顱壓、抗感染、化痰、保護臟器功能等治療。
診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血，慢性支氣管炎， 肋骨骨折
疾病相關(guān)知識
一、定義
蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔的一種臨床綜合癥。
二、病因 凡是能引起腦出血的病因均能引起本病。
常見病因有
腦血管畸形
顱內(nèi)動脈瘤
腦底異常血管網(wǎng)
其他
三 、臨 床 表 現(xiàn)
1 年齡 各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見；先天性動脈瘤破裂者多在20~40歲
2 病起驟急 突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)發(fā)展到最嚴重程度
3頭痛與嘔吐 突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗
4意識障礙和精神癥狀 多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。
5腦膜刺激征 (1)頸項強直(2)克尼格氏征(3)布魯辛斯基征
四 治 療
1 .絕對臥床休息 絕對臥床休息4--6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動，情緒激動，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導致再出血。
2 .控制血壓 一般要保持在平時水平，最好不超過20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。
3 解除腦血管痙攣 多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。
4 .減輕腦水腫 一般應用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時用速尿。
5止血劑的應用 抗纖溶藥： 6-氨基己酸、止血芳酸
6腰穿放腦脊液治療 當病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時，可謹慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。
7手術(shù)治療 發(fā)病后24～72h內(nèi)進行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。
針對該病人主要提出以下幾點護理診斷
1、意識障礙: 與腦部缺血缺氧有關(guān)
2、清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、粘稠有關(guān)
3、體溫過高 與患者臥床無力咳痰 機械通氣有關(guān)
4 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與患者意識障礙攝入困難有關(guān)
5、軀體移動障礙: 與腦出血損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)
6、、有感染的風險 與患者臥床 機械通氣 留置各種導管有關(guān)
7 有再出血的風險 與患者血壓升高 繼發(fā)腦疝有關(guān)
8、有皮膚完整性受損風險：與長期臥床有關(guān)
下面有請張明慧護士針對該病人提出護理問題并提出相應的護理措施及護理評價
一 意識障礙: 與腦部缺血缺氧有關(guān)
1 密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。
2 安置舒適的體位，使用床欄，在征求家人同意后予以合理約束，保持病房安靜舒適。
3 根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。
4 有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)
5 如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準備工作，注意保持呼吸道通暢。
護理評價 患者生命體征正常，意識障礙程度未加重。
二 清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多，粘稠有關(guān)
1 嚴格遵循無菌技術(shù)，每日兩次口腔護理。
2 保持室內(nèi)清潔，減少探視人員，保持室內(nèi)溫度18—22度。濕度50%—60%。保持空氣清新。做好手衛(wèi)生，標準預防，防止院內(nèi)感染。
3 聽診時有痰鳴音或者血氧飽和度出現(xiàn)下降，及時吸痰，保持呼吸道通暢，觀察痰液的顏色，量，性狀。及時氣道濕化的濕度，防止過干和過濕。
4 加強翻身拍背，由下向上，由外向內(nèi)。
5 遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察用藥療效和有無不良反應。
護理評價 患者呼吸道通暢，偶有痰鳴音
三 體溫過高 與患者臥床無力咳痰 機械通氣有關(guān)
1每4小時測量體溫一次，若體溫高，給予頭、置冰袋、冰 帽、溫水擦浴等物理降溫措施。
2 體溫在38.5℃以下盡量采用物理降溫。體溫在38.5 ℃以上遵醫(yī)囑予藥物應用并觀察療效與不良反應
3 出汗較多時應及時更換床單被罩及衣物，保持床單元清干燥
護理評價 患者體溫在37-38度之間波動
四 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與意識障礙攝入困難有關(guān)。
首選靜脈給與營養(yǎng)支持。
1 給以高蛋白，高營養(yǎng)易吸收流質(zhì)飲食
2 注意返流，抬高床頭 30-40度
3使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵加熱緩慢給與腸內(nèi)營養(yǎng)
4 進流質(zhì)后2小時接引流袋觀察有無消化吸收
護理評價 患者營養(yǎng)狀況良好
下面請王亞楠護士補充
五 軀體移動障礙: 與腦出血損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)
1安置舒適的體位，患肢保持功能位。
2向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關(guān)系，指導進行患肢被動功能鍛煉。
3按摩患側(cè)肢體，幫助病人肢體進行伸屈活動，促進其血液循環(huán)；按摩手法輕柔，由小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)緩慢進行。
4 給與翻身拍背每兩小時一次。
護理評價現(xiàn)患者肢體肌肉未發(fā)生萎縮。
六 有感染的風險 與患者臥床 機械通氣 留置各種導管有關(guān)
樹立無菌觀念，嚴格執(zhí)行無菌操作
每天兩次口腔護理 、會陰擦洗， 保持床單元清潔干燥
每天評估各類管道，盡早拔出
遵醫(yī)囑合理使用抗生素，留取各類標本
嚴格執(zhí)行探視制度，做好環(huán)境清潔消毒
護理評價 目前患者未出現(xiàn)明顯感染
七 有再出血的風險 與患者血壓升高 繼發(fā)腦疝有關(guān)
1.注意瞳孔的變化，如有一側(cè)瞳孔突然散大，或兩側(cè)瞳孔對 光反射遲鈍或消失，提示腦疝的發(fā)生。
2 觀察生命體征的變化，血壓急驟上升，呼吸、脈搏減慢
意識障礙加重都是顱壓升高的表現(xiàn)
處理
１）遵醫(yī)囑予脫水降顱壓治療
２）抬高床頭15-30°
護理評價 目前沒有出現(xiàn)腦疝
八 有發(fā)生壓瘡的風險：與長期臥床有關(guān)
1 保持床單位干燥整潔平整。
2 加強翻身拍背q2h，應用氣墊床，必要時使用壓瘡貼對局部皮膚進行保護。
3 進食高蛋白高維生素富熱量食物。
4保持皮膚清潔， 每日溫水擦浴。
5 靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。
護理評價 患者目前未發(fā)生壓瘡
該病人在治療期間曾留置胸腔閉式引流管和經(jīng)口氣管插管，下面請陳娜護士為大家講解下胸腔閉式引流管的護理以及呼吸及相關(guān)性肺炎的預防和處理
一 胸腔閉式引流管護理
1、保持管道的密閉和無菌 使用前應仔細檢查引流裝置的密閉性能，注意引流管有無裂縫，引流管有無破損，各銜接處是否密封。保持管道連接處銜接牢固，必要時寸帶固定于胸部，防止滑脫，水封瓶長管沒入水中3～4cm，并始終保持直立。胸壁傷口引流管周圍用油沙布包蓋嚴密。更換引流瓶時，務必先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔。嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。
2、有效體位 胸腔閉式引流術(shù)后，常置病人于半臥位，此體位利于呼吸和引流。鼓勵病人進行咳嗽、深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺充分擴張。
3、維持引流通暢 閉式引流主要靠重力引流，水封瓶面應低于引流管胸腔出口平面60cm。任何情況下引流瓶不應高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時擠壓引流管,術(shù)后初期30～60分鐘一次，防止其受壓、折曲、阻塞。檢查引流管是否通暢，最簡單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請病人深呼吸或咳嗽。（水柱波動的幅度反映殘腔的大小與胸膜腔負壓的大小。）正常水柱波動上下約4～6cm。
二 呼吸機相關(guān)性肺炎
(1 )呼吸機相關(guān)性肺炎是指機械通氣48小時后至拔管后48小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。
（2）呼吸機相關(guān)性肺炎的預防和處理
1 集水瓶要始終放在呼吸環(huán)路的最低位，并及時倒去瓶內(nèi)的冷凝水
2 抬高床頭30-45度
3所有接觸呼吸道的操作要嚴格無菌，吸痰管每用一次即換
4嚴格執(zhí)行探視制度， 加強病房消毒管理
5 患者病情允許的情況下加強翻身、叩背、霧化排痰
6 掌握正確的腸內(nèi)營養(yǎng)方法，防止反流誤吸
7 加強口腔護理
8 對年老 體弱 肺部有基礎(chǔ)病變者，應增強機體抵抗力
9已發(fā)生VAP者，遵醫(yī)囑給予抗感染治療及護理
10根據(jù)患者的個體差異設(shè)置合適的潮氣量和氣道峰壓
11 嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血氣變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理
最后請吳卓護師提出健康教育
1 預防壓瘡① 減少受壓局部的壓力和摩擦力，經(jīng)常更換體位，每2 h翻身1次。在翻身過程中動作要慢、輕柔，避免拖、拉、推等動作。②保持病人床鋪清潔、平整、干燥，濕式掃床，被褥及衣物要柔軟。③促進局部及全身血液循環(huán)，按時床上局部擦洗，睡氣墊床或海棉床。
2 預防肺部并發(fā)癥患者臥床，抵抗力低下，易發(fā)生呼吸道并發(fā)癥，故要做好呼吸道護理，經(jīng)常翻身拍背，促進痰液排出，預防肺部感染。
3注意營養(yǎng)及飲食衛(wèi)生飲食宜清淡易消化，進低鹽、低脂、高蛋白質(zhì)且富含維生素和粗纖維的食物，多吃水果和蔬菜，多飲水，預防便秘。要慢吃細嚼，充分發(fā)揮牙齒的機械作用和唾液的消化作用，有利胃腸道的消化吸收。當然我們科這個病人更多是通過胃管進腸內(nèi)營養(yǎng)和家庭準備的一些營養(yǎng)物品。
4 早期保持肢體功能位，病情穩(wěn)定后即可進行肢體功能鍛煉，在臥位基礎(chǔ)上，首先協(xié)助癱瘓肢體做伸屈運動，每日3—4次、每次3—5 min，不僅活動肩、肘、髖、膝等大關(guān)節(jié)，還活動指、趾等小關(guān)節(jié)。同時請康復科輔以針灸、理療、按摩等
以上就是今天查房的所有內(nèi)容，希望大家提出寶貴意見，謝謝！
（ICU 張亞男）